Директору государственного автономного профессионального образовательного учреждения
Свердловской области  
«Уральский радиотехнический колледж им. А.С.Попова»
Бурганову Николаю Тафкильевичу

от поступающего

Фамилия | | | Гражданство |
Имя | | | Документ, удостоверяющий личность |
Отчество | | | | № |
Дата рождения | | | Код подразделения |
Место рождения | | | Когда и кем выдан |
| | СНИЛС |
| | ИНН |
проживающего (ей) по адресу: |
адрес регистрации (по прописке) |
фактический адрес (заполняется, если не совпадает с адресом регистрации) |
телефон (домашний, рабочий, сотовый) |
адрес электронной почты (e-mail) |

ЗАЯВЛЕНИЕ № 

Прошу принять меня в число студентов для обучения по основной образовательной программе среднего профессионального образования по специальности / профессии
(наименование специальности)

базовой подготовки  углубленной подготовки    по очной форме обучения  по заочной форме обучения 	 
на места, финансируемые за счет средств областного бюджета   «_____»__________ 2024 г.
на места по договорам об оказании платных образовательных услуг   «_____»___________ 2024 г.

Прошу учесть результаты освоения образовательной программы, указанные в представленном мной документе государственного образца об образовании:

Средний балл аттестата

1

Оценка 
по математике 

2

Оценка по физике

3

Правильность указанных результатов подтверждаю 
(подпись поступающего)

Правильность указанных результатов подтверждаю (подпись технического секретаря приемной комиссии)

О себе сообщаю следующие данные:

Окончил(а) в | | году:

образовательное учреждение |

Аттестат | | /диплом | | Серия № |

Получил(а) уровень образования: |

Трудовой стаж (если есть): |

Иностранный язык: |

В общежитии: нуждаюсь |

О себе дополнительно сообщаю:

Сведения о родителях 

Мать (законный представитель)
(ФИО, место работы, должность, рабочий телефон, сотовый телефон, e-mail)
Отец (законный представитель)
(ФИО, место работы, должность, телефон, e-mail)

К заявлению прилагаю следующие документы:

| | | | | | | | | | Служебные отметки
1. | Аттестат (диплом) | № | | от | " | | " | | |
2. | Ксерокопия документа, удостоверяющего личность | | |
3. | Фото | | шт | |
4. | Медицинская справка формы 086У | |
5. | Копия СНИЛС | |
6. | Копия ИНН | |
7. | Копия полиса ОМС | |
« | | » | | 2024 г. | | | |
(подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование получаю |

« | | » | | 2024 г. | | | |
(подпись поступающего)

С Уставом, бессрочной Лицензией на право осуществления образовательной деятельности № 17482 от 12.09.2013 г., выданной Министерством общего и профессионального образования Свердловской области, со Свидетельством о государственной аккредитации № 9530 от 20.06.2019 г. сроком действия до 20.06.2025г., выданным Министерством общего и профессионального образования Свердловской области, и приложениями к ним по выбранной специальности ознакомлен(а):

« | | » | | 2024 г. | | | |
(подпись поступающего)

С Правилами приема, Правилами внутреннего распорядка, требованиями федерального государственного образовательного стандарта выбранной специальности ознакомлен(а):

« | | » | | 2024 г. | | | |
(подпись поступающего)

С датой представления оригинала документа об образовании (очное обучение)
–8, 22 июля, 12 августа 2024 г. ознакомлен(а):

« | | » | | 2024 г. | | | |
(подпись поступающего)

ВНИМАНИЕ!
Если Вы желаете предоставить информацию, дающую Вам право на дополнительные гарантии в сфере социальной защиты или вам необходимо создание специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с инвалидностью или ограниченными возможностями здоровья, можете обратиться с заявлением в Приемную комиссию.

Да | | Нет | | | | | |
Заявление принял технический секретарь приемной комиссии «_____» _____ 2024 г.________ ( ______________ )
(расшифровка подписи)